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病历的书写要点

(一)入院病史的收集:询问病史时要对患者热情、关心、认真负责,取得患者的信任和协作,询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是,避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发,但切忌主观片面和暗示。1...

首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。 书写住院病历的上级医师在全...

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像,切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊,查体,辅助检查,诊断,治疗,护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳,分析...

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳分析、整理形成医疗活动...

病历书写范例 ●住院志 患者×××,女性,60岁,已婚,汉族,农民,现住河北柿×县××村。主因×××于2000-5-10,9:00入院。 患者缘于…… 1.呼吸系统:发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等; 2.消化系统:反酸、烧心...

第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进...

补充诊断一般写在入院诊断的下方;修正诊断写在入院诊断或者初步诊断的左侧,用红笔书写。

病历书写规范各专科病历的书写要点 1.过去史 (1)与现病相同或类似的疾玻 (2)急性传染病史。 (3)药物及其他过敏史。 (4)创伤、手术史。 2.个人史 应从以下四个方面重点描述: (1)出生史:胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产),...

中医(中西医结合)病历书写范文 住 院 病 历 姓名:. 性别:男年龄:5岁 民族:. 出生地:. 婚况:未婚职业:. 单位:. 邮政编码:.. 常住地址:... 入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 可靠程度...

主诉:右上腹痛1天伴呕吐 现病史:患者入院前1天因进食油腻食物后出现右上腹疼痛,呈阵发性,有恶心呕吐,呕吐为胃内容物,无肩背部放射痛,无发热寒战,无腹泻,无自觉面目黄染,无尿色加深,患者于我院急症查腹部超声示:胆囊炎,胆囊多发性结...

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